拟应聘机构

申请执业方式

专职/兼职

申请人情况

文化程度

专业

政治面貌

身份证号

户籍所在地

居所地址

电话

邮 编

原工作单位

职务

档案存放处

《执业资格证书》证号

颁证日期

何时何种方式取得资格

审批机关

有无其他法律服务执业资格

资格证号

申请人简历

起止时间

在何地何部门工作/学习

职务

证明人

何时受过何种奖励

何时受过何种处分

申请人有无右列情形

1、曾受过何种刑事处罚

2、曾被开除公职

3、曾被基层法律服务所给予开除处分

4、被吊销律师执业证或受停业处罚期限未满

5、正在律师事务所或公证机构执业

6、患有精神病或其他严重疾病

7、其他需说明的情况

申请人（签名）：                     申请日期：         年     月    日

拟应聘基层法律服务所对申请人实习鉴定意见及同意聘用意见

主任（签名）：                      （所公章）          年     月    日

该所地址

电 话

主任姓名

执业人数

专职     人/兼职   人

邮 编

申

请

人

提

交

材

料

目

录

序号

材  料  名  称

原件/复印件

份  数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

地级

司法

局审

查意

见

    负责人：                    审查机关（章）        年    月   日

登

记

机

关

核

准

意

见

 负责人：                     登记机关（章）          年    月   日

登记机关核准执业批件文号

签发日期

《法律服务工作者执业证》证号

经 办 人

备注

说

明

1、此表由申请人按表列项目如实填写（一式三份），照片为近期一寸正面免冠照片。

2、基层法律服务所要如实填写对申请人政治表现、业务水平、个人品行等方面的鉴定意见，并注明实习起止时间及鉴定结论（合格）和同意聘用意见。

3、审查过程中如发现申请人提供虚假、伪造的证明文件或采用其他欺诈手段骗取核准执业的，应不准予其执业登记。

4、申请人被登记机关核准执业的，此表作为申请人的执业登记档案，分别存登记机关、申请人所在地县级司法局及执业机构。